太原市已經(jīng)******實施按病種分級診療就醫(yī)模式，確定265種分級診療疾病，其中136種疾病實施按病種付費，具體情況如下：
基層首診逐級轉(zhuǎn)診
患者在太原行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)，原則上應選擇居住地或發(fā)病時所在地附近基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受首次診治，這也就是我們所說的首診醫(yī)院。此時，首診醫(yī)院需要根據(jù)患者的病情，并結合自身******能力和分級診療病種為患者提供相應的醫(yī)療服務。
如果是******能力范圍內(nèi)的患者，屬門診******的仍按門診管理規(guī)定執(zhí)行；符合入院指征的辦理正常住院手續(xù)。如果超出其******能力，屬分級診療病種的患者，原則上要推薦患者到有******能力的其他首診醫(yī)院就醫(yī)。如果是超出其******能力、又不屬于分級診療病種的患者，就需要首診醫(yī)院為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
需要說明的是，在這一過程中，在首診醫(yī)院住院******的患者，符合單病種條件的，首診醫(yī)院原則上要按單病種進行管理，在住院期間，需轉(zhuǎn)院******或疾病診斷發(fā)生變化的，可以退出單病種管理或更換單病種管理。與此同時，首診醫(yī)院上轉(zhuǎn)的分級診療病種應和該醫(yī)院收治能力范圍相符。
從轉(zhuǎn)診程序上來說，患者必須清楚，一級醫(yī)院只有向同級醫(yī)院和二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診資格；二級醫(yī)院可向下、向上和同級轉(zhuǎn)；三級醫(yī)院可向下、向同級、自轉(zhuǎn)。上轉(zhuǎn)、同級轉(zhuǎn)會累計起付線，下轉(zhuǎn)則不重復計算起付線。分級診療病種中的單病種付費，只限一級和二級醫(yī)院，三級醫(yī)院按項目付費（另有規(guī)定除外）。
參?；颊叩霓D(zhuǎn)診手續(xù)由臨床科室和醫(yī)?？乒餐_認生效，轉(zhuǎn)診手續(xù)紙質(zhì)和電子版兩種應同時辦理。轉(zhuǎn)診手續(xù)主要內(nèi)容應包括：姓名、醫(yī)保編號、身份證號、主要診斷、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診時間，轉(zhuǎn)診方向等?；颊咴谵D(zhuǎn)診醫(yī)院憑醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C號就可查找到轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診單自發(fā)出7日內(nèi)有效，患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院出院前均可使用。對于未經(jīng)接診的患者，定點醫(yī)院不得為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保患者在首診醫(yī)院門診和住院時，達到轉(zhuǎn)診條件的均可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如在首診醫(yī)院按分級診療單病種住院******的，因病情變化仍需轉(zhuǎn)院******的，在首診醫(yī)院的住院不再按單病種付費管理，改為按項目付費管理。三縣一市的轉(zhuǎn)診手續(xù)必須由該縣域內(nèi)二級綜合醫(yī)院辦理。
急危重癥患者可越級轉(zhuǎn)診
按照國家《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》文件要求，轉(zhuǎn)診醫(yī)院收治急危重癥患者時，需經(jīng)臨床科室主任和醫(yī)?？乒餐_定。確認后轉(zhuǎn)診醫(yī)院可自行生成轉(zhuǎn)診單將參?；颊甙崔D(zhuǎn)診住院處理。也就是說，急危重癥患者可以越級轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院診治。
除急危重癥外，以下幾種特殊情況也需要特別注意：
同一種疾病經(jīng)******出院后，如需再次住院******、復查等，需經(jīng)臨床科室主任和醫(yī)?？乒餐_定。確認后轉(zhuǎn)診醫(yī)院可自行生成轉(zhuǎn)診單將參保患者按轉(zhuǎn)診住院處理。
屬分級診療病種的患者，在******個轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院******沒******，需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)另一個轉(zhuǎn)診醫(yī)院******時，需在前一個轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，方可在第二個轉(zhuǎn)診醫(yī)院按正常轉(zhuǎn)診住院處理。
需要提醒的是，參?；颊咴谵D(zhuǎn)診醫(yī)院住院******，屬分級診療病種的，如果沒有轉(zhuǎn)診單、也不符合急危重傷病標準等特殊情況，在正常報銷比例基礎上將降低20%執(zhí)行?；颊咴谌朐旱怯洉r，入院登記系統(tǒng)將提示：“沒有轉(zhuǎn)診單降低報銷比例20%”。轉(zhuǎn)診醫(yī)院也需告知患者分級診療規(guī)定，并建議患者到首診醫(yī)院就診。如患者堅持在轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院，醫(yī)院要讓患者簽知情同意書。
此外，兒童就診暫不執(zhí)行分級診療制度，兒童的界定暫根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收費中的未成年人進行確定。
確定265種分級診療疾病
太原市統(tǒng)一確定265種二級及以下醫(yī)療機構診治的分級診療疾病，從中遴選136種疾病推行按病種付費，確定******限額費用。
按病種付費不設起付標準。按病種付費的分級診療病種在二級醫(yī)療機構的報銷比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為65%，在職職工醫(yī)保為75%，退休人員醫(yī)保為80%；按病種付費的分級診療病種在一級醫(yī)療機構的******限額費用為二級******限額費用的92%，報銷比例提高5%?；颊甙凑諏嶋H發(fā)生費用的個人自付比例付費，******不超過病種限額費用的相應比例金額，病種實際發(fā)生費用超過限額的部分由醫(yī)療機構承擔。
剩余129種分級診療疾病實行按項目付費，在二級及以下醫(yī)療機構報銷比例仍按醫(yī)保原有政策執(zhí)行。
屬于分級診療病種范圍內(nèi)的參?；颊撸?jīng)轉(zhuǎn)診程序到三級醫(yī)療機構診治的，按原醫(yī)保政策享受待遇；未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級到三級醫(yī)療機構住院診治的，在三級醫(yī)療機構正常報銷比例基礎上下浮20個百分點進行報銷。
晉公網(wǎng)安備 14010902000184號
